Estudio científico del mes

Incluir, en los informes radiológicos, datos epidemiológicos sobre los hallazgos que se han observado, reduce ligeramente la prescripción de opiáceos pero no la aplicación de tratamientos invasivos o quirúrgicos potencialmente innecesarios.

Las pruebas diagnósticas de imagen (como radiografías, escáneres y resonancias magnéticas), detectan frecuentemente hallazgos en la columna vertebral de personas sanas, sin ningún dolor ni molestia. En esos casos, esos hallazgos no causan ningún problema y resultan irrelevantes. Es lo que sucede cuando se observan hallazgos como la “degeneración discal”, la “espondilolistesis”, las “protrusiones o hernias discales” o las “estenosis espinales”, en pacientes en los que no irritan ni comprimen ninguna estructura nerviosa, de manera que no hay dolor irradiado a las extremidades, ni pérdida de fuerza u otros signos neurológicos.

Sin embargo, estudios previos han demostrado que el simple hecho de observar esos hallazgos radiológicos puede confundir a los médicos, al inducirles a pensar que pueden ser la causa de eventuales molestias presentes o futuras, incluso en pacientes que no están sufriendo ningún problema o padecen simples dolores de origen muscular. Eso induce a los médicos a prescribir más pruebas diagnósticas innecesarias o incluso tratamientos inapropiados, incluyendo algunos agresivos que, como la cirugía, pretenden “corregir” las alteraciones que se han observado, pese a que son sólo alteraciones estéticas que no están causando ningún problema. Por ejemplo, el hecho de realizar una resonancia magnética lumbar en los casos en los que no está indicada, ha demostrado aumentar hasta un 800% el riesgo de que el paciente termine siendo operado sin necesidad.

Para reducir ese riesgo, algunos investigadores han propuesto que los informes radiológicos incluyan datos epidemiológicos que pongan en perspectiva el significado de los hallazgos sobre los que informan. Por ejemplo proponen que, al indicar que en un paciente se han observado “signos de degeneración discal”, se añada “tal y como se suele observar en la mayoría de los sujetos sanos por encima de los 40 años”. El objetivo es que ese dato desdramatice el significado del hallazgo radiológico, y no incite al médico a considerar como una “enfermedad subsidiaria de tratamiento (eventualmente agresivo)” lo que realmente es sólo un hallazgo casual e irrelevante. De hecho, algunos pequeños estudios previos habían sugerido que esa estrategia podía reducir la alarma injustificada causada por esos hallazgos, y la prescripción injustificada de tratamientos innecesarios o contraproducentes.

Para comprobarlo, un grupo de investigadores norteamericanos ha realizado un estudio muy amplio, con más de 230.000 pacientes, para analizar el efecto que obtiene en la práctica clínica real añadir esos datos en los informes radiológicos.

El proyecto se ha fraccionado en dos estudios, centrados en diferentes efectos que podría generar esta estrategia. El primero  ha incluido datos de 250.401 pacientes y ha analizado su efecto sobre la prescripción de opiáceos, y sobre la intensidad de otros tratamientos (medida con un indicador que agrupa varios procedimientos a la vez), así como sobre el coste del tratamiento. El análisis específico del efecto sobre la prescripción de opiáceos se debe a que su abuso se ha convertido en los USA en uno de los principales problemas de salud pública, que ha causado cientos de miles de muertes evitables en los últimos años.

El segundo estudio ha incluido datos de 238.886 pacientes y ha analizado el efecto sobre la realización de tratamientos intervencionistas. Concretamente se analizó la realización de cirugía raquídea (incluyendo cirugía descompresiva, fusión vertebral y cirugía raquídea de cualquier otro tipo), y, por separado, la realización de otros procedimientos médicos intervencionistas (infiltraciones epidurales de corticoides a nivel lumbar o sacro-ilíaco, y denervación por radiofrecuencia de la articulación facetaria).

Los estudios se han diseñado como “ensayos clínicos controlados y aleatorizados”, y compararon esos parámetros entre aquellos pacientes en cuyos informes radiológicos se incluyeron datos epidemiológicos sobre los hallazgos observados que presentaban, y aquellos cuyos informes fueron habituales (es decir, informaron de los hallazgos sin añadir datos sobre su frecuencia -y posible irrelevancia-).

Los resultados reflejan que la prescripción de opiáceos es (muy levemente) menor entre aquellos pacientes cuyos informes radiológicos añaden esos datos, en comparación a aquellos cuyos informes no los incluyen. Sin embargo, esa adición no reduce nada más; ni la realización de cirugía ni la de los demás procedimientos invasivos que se analizaron (como infiltraciones o procedimientos de denervación).

En resumen, los resultados de estos dos estudios sugieren que no basta añadir datos que reflejan cuán frecuente es un hallazgo radiológico concreto para evitar la prescripción de tratamientos estructurales que pretenden “corregir” esa “alteración” (aunque, en el caso concreto del paciente, resulte irrelevante y no sea una enfermedad ni, por lo tanto, requiera tratamiento, por lo que éste genere más riesgos que ventajas al paciente).

Para evitar los perjuicios que los tratamientos innecesarios o contraproducentes pueden causar a los pacientes, a partir de la observación de hallazgos radiológicos que en su caso concreto resultan irrelevantes, tal vez sea necesario insistir más en la formación médica continuada y asegurar que sus contenidos no se ven influenciados por los intereses de la industria sanitaria (para que los médicos que interpreten esas imágenes, sepan discernir los casos en los que los hallazgos observados son o no son relevantes), en medidas que tengan en cuenta la posible existencia de incentivos perversos, o en la aplicación de sistemas de recompensa por resultado (en vez de sólo por volumen de actividad).

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