Objetivos

	Describir la práctica clínica de los médicos de atención primaria españoles con los pacientes con lumbalgia inespecífica (es decir, en qué signos se fijan, qué pruebas diagnósticas les piden, qué consejos les dan y qué tratamientos les prescriben).
	Identificar los factores que determinan que los médicos de atención primaria decidan explorar físicamente a un paciente concreto, pedirle cada una de las distintas pruebas diagnósticas, prescribirle cada uno de los posibles tratamientos o derivarlo a alguno de los especialistas a los que pueden hacerlo.
	Describir la evolución de los pacientes (recogiendo, entre otras variables, la evolución de su dolor, de la limitación de su calidad de vida y de su actividad laboral).

Métodos

Los sujetos de estudio fueron 75 médicos de 40 Centros de Atención Primaria del Sistema Nacional de Salud, de 10 de las 17 regiones administrativas del país, que atendieron a 648 pacientes de 18 o más años por dolor lumbar.

La situación de los pacientes fue evaluada la primera vez que fueron atendidos, a los 14 y 60 días, y siempre que los pacientes pidieron asistencia por su dolor lumbar a lo largo de los siguientes 6 meses. En cada ocasión, se usaron instrumentos validados para determinar la intensidad de su dolor, el grado de restricción de las actividades cotidianas ("incapacidad") por la lumbalgia y su calidad de vida. Además se recogieron datos sociodemográficos y clínicos.

Resultados

Publicados en BioMedCentral Health Services Research (Kovacs FM, Fernandez C, Cordero A, Muriel A, González-Luján L and the Spanish Back Pain Research Network. Non-specific low back pain in primary care in the Spanish National Health Service: a prospective study on clinical outcomes and determinants of management. BMC Health Services Research 2006;6:57. doi:10.1186/1472-6963-6-57).

Reflejan que los médicos de atención primaria pidieron radiografías al 43,1% de los pacientes y resonancias magnéticas al 18,8%. Prescribieron fármacos al 91,7%, derivaron a fisioterapia o rehabilitación al 19,1% y a cirugía al 9,6%.

Los principales determinantes de la conducta diagnóstica y terapéutica del médico fueron la duración del dolor, la intensidad del dolor (especialmente del dolor irradiado a la pierna), que el signo de Lasegue fuera positivo (lo que sugiere compresión del nervio) y el grado de incapacidad. Los principales determinantes de la concesión de la baja laboral fueron el grado de incapacidad (y no la intensidad del dolor), ser empleado por cuenta ajena (en contraposición a autónomo), y la intensidad del dolor irradiado.

Aunque la prescripción de radiografías es alta, la práctica clínica de los médicos de atención primaria es consistente con las recomendaciones internacionales, y los aspectos en los que se fijan para decidir su conducta diagnóstica y terapéutica tienen sentido clínico. No obstante, después de dos meses de tratamiento, el 37% de los pacientes sigue con dolor y el 10% no ha mejorado –o ha empeorado-.

Objetivo

Desarrollar modelos predictivos que permitan, de manera precisa y fiable:

	Predecir de manera individualizada la evolución de cualquier paciente atendido por lumbalgia en la práctica clínica habitual del Sistema Nacional de Salud, y
	Cuantificar las variaciones que conllevan en ese pronóstico las decisiones clínicas que se plantean, como la realización de distintos tipos de pruebas diagnósticas o la aplicación de diferentes formas de tratamiento.

Métodos

Análisis de un registro implantado en la práctica clínica rutinaria.

Se implantó un registro en la práctica clínica de 17 centros sanitarios que atienden a pacientes del Sistema Nacional de Salud en 7 regiones españolas (7 Centros de Atención Primaria y 10 servicios especializados).

En el estudio participaron los 4.477 pacientes que pidieron ser atendidos por lumbalgia (aguda o crónica) en esos centros. Su situación clínica fue evaluada al ser atendidos por primera vez y 3 meses después. Mediante instrumentos previamente validados, se determinaron 42 variables; socio-demográficas (sexo, edad, situación laboral, etc.), clínicas (duración e intensidad del dolor lumbar y del dolor irradiado, grado de incapacidad, antecedentes de cirugía, diagnóstico radiológico, etc.), relativas a las decisiones clínicas (pruebas diagnósticas prescritas, tratamientos aplicados antes y durante el período de seguimiento, etc.) y a la evolución clínica del episodio y su situación a los 3 meses (intensidad del dolor lumbar e irradiado, y grado de incapacidad).

En la fase de análisis estadístico, se desarrollaron modelos predictivos mediante regresión logística multivariante, para determinar los factores que se asocian a una mejoría clínicamente relevante a los tres meses. Se desarrollaron tres modelos independientes, centrados en la evolución del dolor lumbar, el dolor irradiado y el grado de incapacidad. Se comprobó la validez de los modelos, comparando las predicciones basados en ellos con la evolución real de los pacientes. Además, se aplicaron métodos de imputación múltiple para comprobar que los eventuales datos ausentes no cuestionaban la solidez de los resultados.

Resultados

Publicados en The Spine Journal [Kovacs FM, Seco J, Royuela A, Corcoll J, Abraria V and the Spanish Back Pain Research Network. Predicting the evolution of low back pain patients in routine clinical practice. Results from a registry within the Spanish National Health Service. The Spine Journal 2012;12:1008-1020]

Estos resultados permiten cuantificar con precisión la probabilidad de que un paciente concreto vaya a haber experimentado una mejoría clínicamente relevante tres meses después de haber sido atendido. Los modelos desarrollados demostraron ser válidos para predecir la evolución del dolor lumbar, el dolor irradiado a la pierna y el grado de discapacidad. Además, se desarrollaron "nomogramas", que asignan a cada uno de los factores que predice la evolución de cada parámetro (dolor lumbar, dolor irradiado o incapacidad) una puntuación ponderada que emana de los modelos establecidos; la puntuación total de cada paciente refleja con precisión la probabilidad de que tres meses después haya desaparecido o mejorado significativamente cada uno de esos parámetros.

Los factores asociados con una mayor probabilidad de mejoría en los tres parámetros, fueron: no haber sido previamente intervenido quirúrgicamente de la espalda, un mayor grado de afectación basal en el parámetro correspondiente (por ejemplo, el dolor irradiado), un menor grado de afectación basal en los demás (por ejemplo, el dolor lumbar y el grado de incapacidad), y haber sido tratado con intervención neurorreflejoterápica.

Otros factores asociados con la mejoría de uno de los parámetros, son: a) Para el dolor lumbar; menor duración del dolor, b): Para el dolor irradiado, no haber prescrito un electromiograma, c) Para el grado de incapacidad: menor duración del dolor, no haber establecido el diagnóstico de "degeneración discal", haber sido tratado con relajantes musculares, y no haber sido tratado con opiáceos.

Es de señalar que, por el diseño del estudio, los factores identificados en este estudio son indicadores del pronóstico, pero no necesariamente causa del mismo (es decir, el hecho de que, por ejemplo, a un paciente le hayan prescrito un electromiograma se asocia a un mayor riesgo de que su dolor irradiado no evolucione bien, pero eso no significa necesariamente que el hecho de prescribir un electromiograma sea el responsable de ese peor pronóstico; de hecho, es más probable que lo que suceda es que los médicos prescriban electromiogramas a los pacientes cuyo dolor irradiado evoluciona mal, o en los que creen que su pronóstico es peor).

Objetivos

Determinar la concordancia en el análisis e interpretación de las resonancias magnéticas lumbares de baja intensidad (0,2 Teslas).

Métodos

Estudio de concordancia. Las imágenes correspondientes a las resonancias magnéticas de 50 sujetos, representativos de la población general danesa de 40 años, fueron evaluadas separada e independientemente por siete radiólogos de tres centros hospitalarios distintos. Cada radiólogo desconoció las características demográficas y clínicas de los sujetos cuyas imágenes estaba analizando, así como los resultados de las evaluaciones de sus colegas. Cada imagen fue evaluada dos veces por el mismo radiólogo, con un período de cómo mínimo 14 días. Esas dos evaluaciones se realizaron de manera enmascarada, de manera que los radiólogos desconocían que estaban analizando imágenes que ya habían evaluado y no tuvieron acceso a sus informes previos.

Los informes radiológicos se estandarizaron y permitieron recoger la existencia o no de distintas alteraciones (cambios Modic -incluyendo su tipo, localización, extensión, grado de afectación vertebral, etc.-, signos de degeneración discal -incluyendo su grado, localización, etc.-, signos de fisura, protrusión o hernia discal, etc.).

En la fase de análisis estadístico de los resultados, se analizó la concordancia intra e inter-observador.

Resultados

Publicados en Acta Radiologica (Kovacs FM, Royuela A, Jensen TS, Estremera A, Amengual G, Muriel A, Galarraga I, Martinez C, Arana E, Sarasibar H, Salgado RM, Abraira V, López O, Campillo C, Gil del Real MT, Zamora J. Agreement in the interpretation of magnetic resonance images of the lumbar spine. Acta Radiol 2009;50(5):497-506).

Demuestran que la fiabilidad de las interpretaciones de las resonancias magnéticas lumbares de baja intensidad es excelente para observar signos Modic, mediocre o buena para detectar protrusiones, hernias discales y nódulos de Schmorl, y baja para diagnosticar degeneración discal y osteofitos.

En la práctica, eso significa que no tiene sentido prescribir esa prueba cuando se sospechan alteraciones que no puede detectar de manera fiable. Eso confirma que sólo deben prescribirse resonancias magnéticas abiertas en aquellos casos en los que los síntomas y signos que el interrogatorio clínico y la exploración física sugieren que existe una alteración en la que la imagen obtenida va a modificar el tratamiento.

Objetivos

Determinar la concordancia en el análisis e interpretación de las resonancias magnéticas lumbares de 1,5 Teslas.

Métodos

Estudio de concordancia. Las imágenes correspondientes a las resonancias magnéticas de 50 sujetos, representativos de la población general danesa de 40 años, fueron evaluadas separada e independientemente por siete radiólogos de tres centros hospitalarios distintos. Cada radiólogo desconoció las características demográficas y clínicas de los sujetos cuyas imágenes estaba analizando, así como los resultados de las evaluaciones de sus colegas. Cada imagen fue evaluada dos veces por el mismo radiólogo, con un período de cómo mínimo 14 días. Esas dos evaluaciones se realizaron de manera enmascarada, de manera que los radiólogos desconocían que estaban analizando imágenes que ya habían evaluado y no tuvieron acceso a sus informes previos.

Los informes radiológicos se estandarizaron y permitieron recoger la existencia o no de distintas alteraciones (cambios Modic -incluyendo su tipo, localización, extensión, grado de afectación vertebral, etc.-, signos de degeneración discal -incluyendo su grado, localización, etc.-, signos de fisura, protrusión o hernia discal, etc.).

En la fase de análisis estadístico de los resultados, se analizó la concordancia intra e inter-observador.

Resultados

Publicados en Radiology (Arana E, Royuela A, Kovacs FM, Estremera A, Sarasíbar H, Amengual G, Galarraga I, Martínez C, Muriel A, Abraria V, Gil del Real MT, Zamora J, Campillo C. Agreement in the interpretation of 1.5T Magnetic Resonance images of the lumbar spine using the Nordic Modic Consensus Group Classification form. Radiology 2010; 254:809–817).

Demuestran que, en condiciones similares a la práctica clínica habitual, aunque la concordancia intra-observador es razonablemente consistente, sólo puede esperarse una concordancia "pobre" o "moderada" cuando distintos radiólogos interpretan las mismas resonancias magnéticas lumbares.

Demuestran que, en condiciones similares a la práctica clínica habitual, aunque la concordancia intra-observador es razonablemente consistente, sólo puede esperarse una concordancia "pobre" o "moderada" cuando distintos radiólogos interpretan las mismas resonancias magnéticas lumbares.

En la práctica, eso significa que la resonancia magnética no puede ser el criterio de referencia para establecer el diagnóstico, determinar la necesidad de cirugía, o predecir la evolución del paciente; lo prioritario es la correlación entre los signos y síntomas clínicos y la imagen observada.

Objetivos

Determinar la eventual influencia del sistema de nomenclatura utilizado para clasificar los hallazgos observados, sobre el grado de fiabilidad en la interpretación de la resonancia magnética lumbar.

Métodos

Estudio de concordancia. Radiólogos de distintos hospitales interpretaron por separado las mismas imágenes de 53 pacientes a los que se les había pedido una RM por dolor lumbar. Pasados como mínimo 14 días, volvieron a interpretar las mismas imágenes, sin permitirles consultar las interpretaciones que habían hecho en la primera ronda.

Este proceso se repitió dos veces por lo que cada radiólogo interpretó la misma imagen cuatro veces. Las primeras dos veces, clasificaron sus hallazgos con acuerdo a una nomenclatura europea (la "Nordic Modic Consensus Group Classification", o "Nordic Modic"). Las siguientes dos veces, usaron una nomenclatura norteramericana, desarrollada conjuntamente por las Sociedades norteamericanas de columna vertebral (North American Spine Society), radiología de columna (American Society of Spine Radiology) y neurorradiología (American Society of Neuroradiology) (nomenclatura de la "Combined Task Force", o "CTF").

En cada ocasión, los radiólogos desconocieron el resultado de las interpretaciones de sus colegas y el de sus propias interpretaciones previas, así como las características demográficas (edad, sexo, etc.) y clínicas (existencia o no de dolor irradiado, etc.) de los pacientes.

En la fase de análisis estadístico, se calculó el grado de coincidencia de las interpretaciones que de una misma imagen hacían distintos radiólogos ("concordancia inter-evaluador"), y un mismo radiólogo en distintos momentos ("concordancia intra-evaluador"), y se compararon las concordancias obtenidas con cada nomenclatura.

Resultados

Publicados en el American Journal of Neuroradiology (Arana E, Kovacs FM, Royuela A, Estremera A, Sarasíbar H, Amengual G, Galarraga I, Martínez C, Muriel A, Abraira V, Zamora J, Campillo C. The influence of nomenclature in the interpretation of lumbar disk contour on MRI: A comparison of the agreement using the Combined Task Force and the Nordic nomenclatures. AJNR Am J Neuroradiol 2011;32:1143– 48).

Demuestran que no hay diferencias relevantes entre las concordancias obtenidas con una y otra nomenclatura. Así, la escasa fiabilidad de la resonancia magnética no refleja la eventual imprecisión de una de las nomenclaturas, sino que es inherente a la tecnología en sí misma.

Esto confirma que, en los pacientes con dolencias de la espalda, no es tan importante la imagen que se observe en una resonancia magnética, como la valoración de los síntomas, el resultado de la exploración física, y su concordancia con esas imágenes, y que el uso de esta tecnología debería restringirse a los casos en los que los síntomas y signos sugieren que el dolor puede deberse a enfermedades sistémicas –como tumores-, o a los pacientes en los que esos síntomas y signos demuestran que es conveniente operar. Restringir el uso de la RM a esos casos evitaría diagnósticos erróneos, tratamientos inadecuados y costes innecesarios.

Objetivos

Objetivos primarios, en función de los que se calculó el tamaño muestral:

	Determinar el porcentaje mínimo de resonancias magnéticas (RM) lumbares que se realizan de manera inapropiada, y el grado de concordancia de los radiólogos con esa clasificación.
	Determinar si el porcentaje de uso inapropiado es similar en la sanidad pública y privada. A estos respectos, las pruebas prescritas a pacientes remitidos por mutuas de accidentes de trabajo, se consideraron como sanidad privada.

Objetivos secundarios:

	Determinar, entre las RM cuya prescripción es apropiada, el porcentaje de las que confirman la existencia del motivo cuya sospecha hizo apropiada la prescripción.
	Determinar el porcentaje de RM inapropiadas o dudosas, en las que se observan hallazgos radiológicos de enfermedad sistémica (lo que sugeriría que los criterios de prescripción ante esta sospecha deberían mejorarse).
	Determinar el porcentaje de RM apropiadas, inapropiadas o dudosas, entre aquellas en las que el médico que la prescribe indica y no indica el motivo de prescripción.
	Determinar los plazos de espera (período transcurrido entre la prescripción y la realización de la RM, y entre la realización de la RM y la emisión del informe correspondiente).
	Estimar el coste que suponen las RM prescritas por motivos dudosos o inapropiados.

Métodos

Estudio transversal.

Participaron 602 pacientes, reclutados de manera consecutiva entre todos aquellos a los que se realizó una resonancia magnética lumbar (RM) en los 12 servicios de radiología que participaron en el estudio. Estaban ubicados en 6 Comunidades Autónomas; 8 trabajaban para el Sistema Nacional de Salud -7 pertenecían al Sistema, incluyendo cuatro hospitales terciarios, y uno a una Fundación sin ánimo de lucro que trabajaba para el Sistema-, 2 pertenecían a mutuas de accidentes de trabajo y dos eran privados.

De cada paciente incluido en el estudio, se recogió la edad, sexo, nivel académico, existencia o no de un motivo explícito de prescripción, las fechas de prescripción y realización de la RM, y la de emisión del informe correspondiente, y los hallazgos observados en la RM. Finalmente, se clasificó la prescripción de la RM como apropiada, dudosa o inapropiada, de acuerdo con las recomendaciones fundamentadas en el conocimiento científico.

En la fase de análisis se calculó; el número y porcentaje de RM que se pidieron sin informar del motivo de prescripción, el número y porcentaje de RM (entre el total que se piden) que se prescribieron de manera apropiada, inapropiada o dudosa, el número y porcentaje de RM cuya prescripción era apropiada, inapropiada y dudosa, entre aquellas que se pidieron indicando y sin indicar el motivo de prescripción, el acuerdo entre esa clasificación y la realizada por los radiólogos (medido mediante el estadístico kappa), el número y porcentaje de RM apropiadas en el que los resultados de la prueba confirmó el motivo por el que se prescribió, el número y porcentaje de pacientes en los que se encontraron signos de enfermedad sistémica y en los que no había signos clínicos para sospecharlos (y en los que las RM se hicieron por la existencia de criterios quirúrgicos, o fueron inapropiadas o dudosas), el tiempo que transcurrió entre: a) la prescripción de la RM y su realización, b) entre la prescripción de la RM y la emisión del informe correspondiente por parte del radiólogo. Finalmente, se comparó el porcentaje de uso inapropiado de RM lumbar observado entre pacientes remitidos desde la sanidad privada y la sanidad pública, y se desarrollaron modelos de regresión para determinar las variables asociadas con un mayor riesgo de prescripción inapropiada de la RM.

Resultados

Publicados en el European Journal of Radiology, demuestran que el 88% de los pacientes a los que se prescribió una RM lumbar, tenía algún criterio que lo justificaba, mientras que la prescripción fue dudosa en el 1,3% e inapropiada en el 10,6%. El acuerdo de esa clasificación con la realizada por los radiólogos fue sustancial (k=0,625). Los clínicos no indicaron el motivo de prescripción en 39 (6,5%) de los pacientes; entre ellos, los porcentajes de prescripción apropiada, dudosa e inapropiada fueron similares a los observados entre los pacientes para los que ese motivo se indicó.

La prescripción fue inapropiada en 33 de las 192 RM prescritas en la sanidad privada (17,2%), vs. 30 de las 408 prescritas en la Sanidad pública (7,4%) (p=0,001), y en 52 de los 216 pacientes sin dolor irradiado (24,1%) frente a 12 de los 382 con ese tipo de dolor (3,1%) (p<0,001). Los modelos de regresión confirmaron que la probabilidad de que la prescripción fuera inapropiada fue mayor entre los pacientes sin dolor irradiado [OR (IC95%): 13.75 (6.72; 28.16)], los atendidos en la sanidad privada [2,25 (1,20;4,22)] y los atendidos por cirujanos ortopédicos, neurocirujanos o médicos de atención primaria [2,50 (1,15; 5,56)]. El coste medio de una RM lumbar en España es de 244 euros.

El 88% de los pacientes mostró algún motivo para prescribir una RM. De las 383 RM prescritas apropiadamente por sospecha de enfermedad sistémica, ésta sea confirmó en 66 (17,22%), incluyendo cáncer en el 15,1% de los pacientes con antecedentes de haberlo padecido. De las 486 RM prescritas apropiadamente para confirmar la indicación quirúrgica, ésta se confirmó en el 73,6%.

Ninguno de los pacientes sin "signos de sospecha" de enfermedad sistémica presentó cáncer ni otras enfermedades sistémicas relevantes. Entre los 135 pacientes sin "signos de sospecha" de indicación quirúrgica, el 58,5% mostró imágenes de protrusión o hernia discal, y el 4,4% de estenosis espinal.

La mediana (rango intercuartílico) del número de días que transcurrieron entre la prescripción y realización de la RM fue de 23 (6;51) en la sanidad pública y 5 (2;10) en la privada (p<0,001), y entre la realización de la RM y el informe correspondiente transcurrieron 2 (1;5) en la sanidad pública y 1 (0;4) en la privada (p=0,004).

Es de señalar que todos los aspectos del estudio se diseñaron para asegurar que las RM clasificadas como "dudosas" o "inapropiadas" realmente lo eran, aún a costa de considerar como "apropiadas" algunas que realmente no lo eran. Así, los porcentajes de "prescripción dudosa" e "inapropiada" corresponden a los "porcentajes mínimos" de ese tipo de prescripción; estudios previos con definiciones más estrictas han calculado que el porcentaje de prescripción inapropiada de RM lumbar (sin dolor irradiado), que en este estudio se cuantificó en un mínimo del 24,1%, realmente ronda el 80%.

Dados los perjuicios clínicos y los costes superfluos que genera la prescripción de RM lumbares en los casos en los que no está indicada, estos resultados sugieren la conveniencia de desarrollar programas de educación sanitaria para los pacientes, instaurar instrumentos de soporte para las decisiones clínicas, y aplicar programas de reducción del uso inapropiado de esta tecnología. Además, los radiólogos también podrían dejar de mencionar en sus informes los hallazgos que fueran clínicamente irrelevantes –o incluir en esos informes los datos epidemiológicos que muestran su irrelevancia clínica- y, dado que demostraron ser capaces de clasificar apropiadamente la adecuación de la prescripción, también podría permitírseles que pidieran el motivo de prescripción a los clínicos, cuando éste no cumpla con los criterios de indicación recomendados por el conocimiento científico. El artículo publicado en Eur J Rad incluye la discusión pormenorizada de estos resultados.

Objetivos

Los tres motivos más frecuentes por los que los pacientes son derivados a rehabilitación en el Sistema Nacional de Salud, son el dolor cervical, el dolor lumbar y el dolor de hombro. El objetivos de este estudio fueron:

	Cuantificar los recursos que el Sistema Nacional de Salud invierte en el tratamiento rehabilitador de esas dolencias.
	Cuantificar la proporción de esos costes que se invierten en tratamientos carentes de fundamento científico (es decir, de eficacia no demostrada o de ineficacia comprobada).

Métodos

Se computaron los tratamientos rehabilitadores para esas dolencias que financió entre 2004 y 2007 el Servicio de Salud de Canarias, que dispone de un sistema de información que recoge el tipo y número de tratamientos rehabilitadores que se aplica a cada paciente con esas dolencias, y aceptó usarlos para evaluar la eficiencia de su inversión.

Se analizaron todas las "revisiones sistemáticas" y "guías de práctica clínica basadas en la evidencia científica" que habían aparecido hasta el 31 de diciembre de 2007. Se tuvieron en cuenta los resultados de todas aquellas revisiones y guías que cumplían ≥ 70% de los criterios de calidad establecidos al efecto por la comunidad científica internacional. Bastaba que una sola revisión sistemática o guía considerara que una tecnología era efectiva, para que en este estudio esa tecnología se considerara como tal.

Como la mayoría de los pacientes recibieron varios tratamientos rehabilitadores distintos, y el Servicio Canario de Salud paga una cantidad fija por paciente (independientemente del tratamiento o tratamientos que reciba), los cálculos sobre el coste que supuso cada tipo de tratamiento se basaron en los datos aportados por el proveedor, que se refirieron exclusivamente a los costes directos de personal y equipamiento. Eso sólo supone una fracción del coste sanitario (al que habría que añadir costes de instalaciones, etc.) y una pequeña parte de los costes totales (que también incluyen costes laborales, tiempo, desplazamientos, etc.).

Así, los cálculos se hicieron de manera muy conservadora, asumiendo siempre la hipótesis más favorable para la eficiencia de los recursos sanitarios. Por ejemplo:

	Se asumió que el simple hecho de denominar a un tratamiento con el nombre de uno que hubiera demostrado ser efectivo, significaba que lo era. Por ejemplo, todas las sesiones catalogadas como "ejercicio" se han considerado como "tratamiento efectivo" sin exigir ningún criterio mínimo con relación a la intensidad, frecuencia o tipo de ejercicio realizado.
	Se asumió que el hecho de que una sola revisión sistemática o guía de práctica clínica considerara que un tratamiento era efectivo, bastaba para clasificarlo como tal (aunque todas las demás concluyeran lo contrario).

Resultados

Publicados en BioMedCentral Musculoskeletal Disorders (BMC Musculoskeletal Disorders 2011;12:287 doi:10.1186/1471-2474-12-287), demuestran que sólo el 39,9% de los tratamientos rehabilitadores aplicados (que representan el 40,5% de los costes), cuentan con pruebas científicas que sugieran su eficacia. El resto, no. El 59,5% de los fondos se destinaron a costear la aplicación de tratamientos que carecían de fundamento científico, incluyendo el 27,54% destinado a tratamientos que habían demostrado previamente ser inútiles.

El coste total que se ha podido estimar que representan los tratamientos aplicados entre 2004 y 2007 en el Servicio Canario de Salud (algo más de 5.100.000 euros), puede variar de un ámbito a otro (pues los costes varían en función del tamaño de la población cubierta y otros factores locales, como los apuntados más arriba), y es imprecisa (e infravalora el coste total, pues sólo se pudieron computar algunos de los conceptos que lo conforman). Sin embargo, la proporción de los costes generados por tecnologías que cuentan y carecen de fundamento científico (aproximadamente 40% y 60%, respectivamente), es probablemente válida en la mayoría de las Comunidades Autónomas, pues los datos disponibles sugieren que la práctica clínica es muy similar en todas ellas.

Objetivos

Determinar los factores que predicen la respuesta clínica a la intervención neurorreflejoterápica (NRT), para afinar sus criterios de indicación.

Métodos

Estudio prospectivo de seguimiento de una cohorte. Participaron los 1.514 pacientes atendidos en Centros del Sistema Nacional de Salud español en Baleares por padecer dolor cervical, dorsal o lumbar, con o sin dolor irradiado, a los que se realizó una intervención NRT entre el 1 de diciembre de 2004 y el 31 de diciembre de 2005.

La situación clínica de los pacientes fue evaluada antes de realizarse la intervención NRT y a los tres meses. En cada ocasión, se utilizaron instrumentos validados para determinar la intensidad del dolor y el grado de restricción que conllevaba en las actividades cotidianas ("incapacidad").

Se identificó a los pacientes en los que el dolor y la incapacidad no habían mejorado tras la realización de la intervención, y se desarrollaron modelos de regresión logística multivariante para identificar los factores que aumentaban el riesgo de fracaso de esta tecnología.

Resultados

Publicados en Spine (Kovacs FM, Abraira V, Muriel A, Corcoll J, Alegre L, Tomas M, Tobajas P, Gestoso M, Mufraggi N, Gil del Real MT, Zamora J. Prognostic factors for neuroreflexotherapy in the treatment of subacute and chronic neck and back pain. A study of predictors of clinical outcome in routine practice of the Spanish National Health Service. 2006. Spine 2007;32(15):1621-1628).

Cuanto mayor es la duración del dolor antes de realizar una intervención NRT, mayor es el riesgo de que esta tecnología fracase. No obstante, los modelos de regresión muestran que la duración del dolor sirve para ordenar a los pacientes en función del riesgo de fracaso, pero no para predecir el resultado de este tipo de intervención en un paciente concreto. De hecho, el dolor mejoró en el 90,1% de los pacientes tras la intervención. Los pacientes en los que la intervención se realizó por dolor cervical tuvieron todavía más posibilidades de mejorar que aquellos en los que se trató un segmento lumbar.

Por tanto, este estudio demuestra que los criterios de indicación con los que esta tecnología se está aplicando en el Sistema Nacional de Salud español son los mejores que permite definir el conocimiento científico actual y, para afinarlos con el fin de mejorar sus resultados, únicamente sugiere la conveniencia de derivar a los pacientes tan pronto como el dolor alcanza los 14 días de duración.

Objetivos

	Actualizar la lista de factores que permiten predecir la respuesta clínica a la intervención neurorreflejoterápica (NRT), al disponer en 2012 de una muestra mucho más amplia que la analizada en el primer estudio, realizado en 2006.
	Desarrollar modelos predictivos que permitan cuantificar la probabilidad de que un paciente concreto perciba una mejoría clínicamente relevante tras realizarle una intervención NRT.

Métodos

Análisis de un registro sistemático implantado en la práctica clínica del Sistema Nacional de Salud.

Mediante mecanismos e instrumentos previamente validados, se recogieron los datos demográficos, sociales, laborales y clínicos de los 9.023 pacientes atendidos por dolor cervical, dorsal o lumbar en los Servicios de Salud de Baleares, Cataluña, Madrid, Asturias y Murcia, a los que se les realizaron intervenciones neurorreflejoterápicas (NRT) en Unidades acreditadas de la Fundación Kovacs y fueron dados de alta entre el 1 de enero de 2004 y el 30 de junio de 2012. Se analizaron los 8.778 pacientes que fueron tratados por dolor cervical o lumbar.

Se determinó la intensidad del dolor raquídeo (cervical, dorsal o lumbar), la del dolor irradiado (al brazo o a la pierna), y la del grado de incapacidad (o “restricción de las actividades cotidianas”) debida a dolor cervical o dolor lumbar. Esas determinaciones se realizaron cuando el paciente fue derivado a intervención NRT y al ser dado de alta.  Sólo se consideró “mejoría” la que fue de una magnitud superior al “Cambio Mínimo que resulta Clínicamente Relevante” para cada uno de esos parámetros (dolor raquídeo, dolor irradiado e incapacidad).

Para cada uno de esos parámetros, se desarrolló un modelo predictivo mediante regresión logística multivariante. En el modelo se introdujeron todos los datos disponibles sobre cada paciente, incluyendo los de tipo demográfico (edad, sexo, etc.), social (implicación en litigios legales por cervicalgia o lumbalgia –por ejemplo, a causa de accidente automovilístico-, etc.), laboral (situación laboral –pasiva, en baja laboral, o en activo-, reclamación de invalidez por cervicalgia o lumbalgia, etc.) y clínico (intensidad, localización, tipo y duración del dolor, diagnóstico radiológico –hernia discal, estenosis espinal, espondilolistesis, etc.-, enfermedades concomitantes, otros tratamientos, etc.). Para el manejo de los datos faltantes se realizó un análisis por imputación múltiple. Se analizó la discriminación y calibración del modelo predictivo de la evolución de cada parámetro. Los tres modelos se validaron mediante “bootstrap”, y se desarrollaron nomogramas para facilitar su aplicación para calcular la probabilidad de mejoría de un paciente individual en la práctica.

Resultados

Publicados en The Spine Journal (Royuela A, Kovacs FM, Campillo C, Casamitjana M, Muriel A, Abraira V. Predicting outcomes of neuroreflexotherapy in patients with subacute or chronic neck or low back pain. The Spine Journal 2013 [in press]), demuestran que los modelos predictivos desarrollados son válidos y su calibración es excelente. Esos modelos permiten predecir la probabilidad de que un paciente concreto perciba una mejoría clínicamente relevante en su dolor raquídeo (cervical o lumbar), en su dolor irradiado (al brazo o la pierna) o en su grado de incapacidad tras serle realizada una intervención neurorrefletoterápica, ajustándola en función de cuáles de las 36 características que se asocian una variación en esa probabilidad concurren en su caso específico.

Además, los "nomogramas" facilitan la aplicación de esos modelos en la práctica clínica, asignando a cada uno de los factores que predice la evolución de cada parámetro (dolor lumbar, dolor irradiado o incapacidad), una puntuación ponderada que emana de los modelos establecidos; la puntuación total de cada paciente refleja la probabilidad de que cada uno de esos parámetros mejore significativamente en su caso concreto tras la realización de una intervención NRT.

Objetivos

Describir los resultados obtenidos por la intervención neurorreflejoterápica (NRT) para el tratamiento de los síndromes mecánicos del raquis en el Sistema Nacional de Salud, en los 8 años transcurridos desde el inicio de su implantación en él.

Métodos

Análisis de un registro sistemático implantado en la práctica clínica del Sistema Nacional de Salud, que incluye a todos los pacientes derivados por médicos de los Servicios de Salud de Baleares, Asturias, Cataluña, Madrid y Murcia a Unidades acreditadas de la Fundación Kovacs para que se les realizaran intervenciones neurorreflejoterápicas (NRT) por síndromes mecánicos del raquis (cervical, dorsal o lumbar).

Mediante mecanismos previamente validados, se recogieron los datos demográficos, sociales, laborales y clínicos de los 11.384 casos (correspondientes a 9.023 pacientes –puesto que un mismo paciente pudo tener episodios dolorosos en localizaciones o momentos distintos-) a los que se les realizaron intervenciones NRT y fueron dados de alta entre el 1 de enero de 2004 y el 30 de junio de 2012. Esos datos incluyen, entre otros, la intensidad y evolución del dolor raquídeo (a nivel cervical, dorsal o lumboscacro-), y el dolor referido o irradiado (al brazo o la pierna), el grado de incapacidad, los efectos secundarios, el uso de otros recursos sanitarios (fármacos, pruebas diagnósticas complementarias, cirugía, etc.) y el grado de satisfacción de los pacientes con la asistencia recibida.

También se registró el número de pacientes que sufrieron recaídas a lo largo de los 8 años analizados, y se desarrollaron modelos de regresión logística para cuantificar la probabilidad de que fuera necesario realizar más de una intervención NRT para alcanzar el mayor grado posible de mejoría en un paciente concreto.

Resultados

Publicados por el International Journal of Technology Assessment in Health Care (Campillo C, Casamitjana M, Carrillo-Arias F, Royuela A, Kovacs FM, Abraira V. Post-implementation surveillance of a non-pharmacological health technology within a National Health Service. IJTAHC 2014;30(2):153-164), que es la revista científica de la Sociedad Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.

Los resultados reflejan que:

• La mayoría de los casos derivados a intervención NRT correspondieron a pacientes crónicos, en los que previamente habían fracasado los tratamientos aplicados (farmacológicos, rehabilitadores y quirúrgicos). El 35,8% de los pacientes presentaba protrusiones o hernias discales, y en el 5,2% el dolor se debía específicamente a una compresión radicular causada por una hernia discal. En el resto, el dolor se debía a otras causas, incluyendo síndromes inespecíficos.

• El 74,8% de los pacientes era crónico (es decir, habían padecido el episodio doloroso durante 3 meses o más, pese a los tratamientos aplicados). La mediana de la duración del dolor era de 300 días; en el 30,1% era de 1 año o más, y en el 25% era de 510 días o más. Al ser derivados, la mayoría de los pacientes estaba usando a la vez varios fármacos (los más frecuentes, distintos tipos de analgésicos -66,0%- y antiinflamatorios -62,6%-). El 13,5% estaba en recibiendo tratamiento fisioterápico o rehabilitador, y el 7,6% ya había sido operado sin éxito por su dolor. En resumen, esos pacientes correspondían a los casos más difíciles, resistentes al tratamiento médico, y con peor pronóstico.

• Tras la intervención NRT:

• El dolor cervical, dorsal o lumbar, mejoró en el 88,7% de los pacientes, el dolor referido o irradiado (al brazo –en caso de dolencias cervicales- o la pierna –en caso de dolencias lumbares o lumbosacras-) en el 84,2%, y el grado de incapacidad en el 83,7%.

• El 83% de los pacientes abandonaron la medicación, y sólo el 0,02% requirió cirugía.

• El único efecto secundario fue la tirantez cutánea transitoria, que percibió el 8,0% de los pacientes.

• El número de quejas y reclamaciones fue cero, y las respuestas a una encuesta anónima (respondida por el 76,7% de los pacientes), reflejó un muy alto grado de satisfacción.

• A lo largo de los ocho años de seguimiento, el porcentaje de pacientes que necesitó volver a ser derivado a intervención NRT por un nuevo episodio doloroso en el segmento cervical, dorsal o lumbar previamente tratado, fue del 16,4%, 6,5% y 14,5%, respectivamente. Estos datos sugieren que el realizar una intervención NRT no aumenta el riesgo de padecer nuevos episodios en el futuro y, de hecho, es probable que lo disminuyan (pues esos porcentajes, en un período de 8 años, son muy inferiores a los que son esperables en esos pacientes e, incluso, en la población general).

• Sólo en el 18,9% de los episodios dolorosos, fue necesario realizar más de una intervención NRT antes del alta, para alcanzar el mayor grado posible de mejoría. Los modelos de regresión logística demostraron ser capaces de cuantificar con validez la probabilidad de que eso sucediera en cada caso concreto.

• Todos esos resultados fueron muy similares en los distintos Servicios de Salud, lo que refleja la validez de los criterios de formación y acreditación aplicados, y sugiere que, tal y como señala explícitamente el artículo, la aplicación de esta tecnología podría (y debería) generalizarse a los demás Servicios de Salud, para el tratamiento de unos pacientes concretos que actualmente carecen de una alternativa terapéutica que haya demostrado obtener resultados (clínicos y económicos) equivalentes.

Los "contratos de riesgo compartido" son aquéllos en los que los pagos dependen total o parcialmente de los resultados obtenidos. Hasta ahora, se habían aplicado en casos excepcionales a fármacos que carecían de pruebas científicas de eficacia, para enfermedades graves y carentes de tratamiento satisfactorio, en las que por su rareza o larga evolución resultaba muy difícil realizar ensayos clínicos en un plazo razonable. Nunca se había usado para controlar la adecuación de la aplicación de una tecnología comprobadamente eficaz, efectiva y eficiente en la práctica clínica (y, en su caso, penalizar su uso inapropiado).


Objetivos

• Evaluar la viabilidad de aplicar métodos propios de los "contratos de riesgo compartido":
  
  
  • A los mecanismos de vigilancia post-implantación usados en la práctica rutinaria del Sistema Nacional de Salud.
  • Con una tecnología no farmacológica.
  • Que ya había demostrado ser eficaz, segura, efectiva y eficiente.
  
  
• En lo concreto, evaluar la viabilidad de desarrollar un "contrato de riesgo compartido" relativo al uso de la intervención neurorreflejoterápica (NRT) en el Servicio de Salud de las Islas Baleares (Ib-Salut), y analizar sus resultados un año después de su puesta en marcha.

Métodos

En una primera fase, el Ib-Salut estableció los resultados ideales que debería obtener la intervención NRT para que su aplicación: a) aportara un beneficio clínico significativo a los pacientes, y b) generara un ahorro (en reducción del consumo de fármacos y cirugía) que fuera mayor que el coste de aplicación de la tecnología. En una segunda fase, el Ib-Salut y la Fundación Kovacs comprobaron que, de acuerdo con los estudios publicados en la literatura científica internacional sobre NRT, esos resultados eran factibles. El contrato entró en vigor el 1 de enero de 2011, estableciendo que los pagos por la actividad realizada a los pacientes derivados desde el Servicio de Salud, dependerían de si los resultados obtenidos en la práctica alcanzaban (o no) los estándares fijados. Concretamente, estableció que:

• El 50% de los cobros serían fijos y dependerían del volumen de actividad y el 50% restante sería variable y dependería de los resultados obtenidos.
• El Servicio de Salud pagaría el 50% de la parte variable si se cumplían los resultados referidos a la evolución clínica de los pacientes. El análisis de esos resultados debía basarse:
  • Las recomendaciones de la comunidad científica internacional y los estudios científicos publicados en la literatura internacional, con respecto a:
    
    
    1. Los parámetros más importantes en esos casos (la intensidad del dolor y el grado de incapacidad),
    2. Los métodos de evaluación (que tenían que estar previamente validados) y el momento óptimo para evaluar su evolución.
    3. Las definiciones del grado mínimo de mejoría (para el dolor y el grado de incapacidad) que resultan "clínicamente relevantes".
  • Así, se asumió que la mejoría media del dolor y el grado de incapacidad tenía que ser como mínimo de un 30% con respecto de sus valores basales (los que presentaba el paciente al ser derivado).
• El Servicio de Salud pagaría un 30% de la parte variable si el consumo de fármacos por el motivo de derivación se reducía como mínimo un 20% en los pacientes tratados, o si como mínimo el 20% de esos pacientes abandonaban todo tratamiento farmacológico.
• El Servicio de Salud pagaría el 20% restante de la parte variable, si el porcentaje de pacientes derivados a intervención NRT que terminaban necesitando cirugía por el motivo de derivación, era inferior al 20%. De acuerdo con lo establecido en el contrato, la evaluación del cumplimiento de los estándares se realizó tres meses después de que la Fundación hubiera atendido al paciente (plazo considerado óptimo por la comunidad científica internacional para evaluar la evolución de los pacientes con dolencias del cuello y la espalda, minimizando el riesgo de pérdidas).

Resultados

Publicados en BioMedCentral Health Services Research 2013, 13:181 doi:10.1186/1472-6963-13-181, demuestran que:

• En la práctica clínica rutinaria del Sistema Nacional de Salud, resulta viable aplicar un contrato de riesgo compartido a la aplicación de una tecnología no farmacológica que previamente ha demostrado ser eficaz, efectiva y eficiente.
• En el caso concreto de la intervención NRT, esta tecnología alcanza en la práctica clínica habitual unos resultados que superan los mínimos establecidos, lo que asegura que resulta beneficiosa para los pacientes y rentable para el erario. De hecho:
  • Los porcentajes medios de mejoría de los pacientes superaron con creces los estándares fijados (30%); por ejemplo, la mediana del grado de reducción del dolor irradiado fue del 75,0% (para la intensidad del dolor irradiado).
  • Los porcentajes de reducción del tratamiento farmacológico también superaron los estándares fijados (20%); lo suspendieron el 71% de los pacientes.
  • El porcentaje de pacientes tratados con intervención NRT que necesitó ser operado, también mejoró el establecido en el estándar correspondiente (≤ 20%); fue del 0%.

  Así, en el caso concreto de la intervención NRT la adición de métodos propios de los "contratos de riesgo compartido" no conllevó dejar de pagar la aplicación de la tecnología, probablemente porque: a) esta tecnología en concreto había sido evaluada previamente mediante ensayos clínicos de alta calidad y otros estudios, de manera que, con acuerdo a esas pruebas científicas, los objetivos fijados eran factibles, b) se habían adoptado todas las medidas para asegurar que sus condiciones de aplicación en la práctica clínica rutinaria (protocolo de derivación, criterios de indicación, estándares de formación, etc.), eran consistentes con las usadas en esos estudios previos, c) de acuerdo con lo demostrado en esos estudios, la aplicación de esta tecnología es eficiente (coste/efectiva y coste/beneficiosa).

  Sin embargo, generalizar este enfoque a todas las tecnologías sanitarias que se aplican en el Sistema Nacional de Salud (incluyendo aquellas que carecen de estudios que demuestran su eficacia o eficiencia, o para la que existen datos que demuestran que se aplican en casos en los que no están indicadas), permitiría:

  • Reducir el derroche derivado de aplicar tecnologías sanitarias en casos en los que no están indicados, en los que suponen un gasto inútil.
  • Proteger a los pacientes de los riesgos innecesarios que supone aplicar tecnologías sanitarias que no están indicadas en su caso.
  • Asegurar la eficiencia de los recursos sanitarios, al limitar los pagos a aquéllos casos en los que los beneficios (clínicos y económicos) que generan, realmente justifican su uso.
  
  Sin embargo, esta generalización podría generar resistencias:
  • Entre algunos funcionarios del Sistema Nacional de Salud (pues controlar los resultados supone trabajo adicional)
  • Entre los proveedores y la industria, por los retrasos en los pagos que conlleva tener que esperar a la evaluación de los resultados para recibirlos, y por la incertidumbre que supone asumir el riesgo de una penalización económica en caso de que la tecnología que venden o aplican no obtenga resultados satisfactorios.
  No obstante, este fórmula es evidentemente beneficiosa para los pacientes y el erario, y ha demostrado ser viable en el Sistema Nacional de Salud. Así, su generalización depende del rigor, transparencia y capacidad de los gestores sanitarios para vencer esas presiones interesadas o egoístas, y aplicarla en defensa del interés general.

Objetivo conceptual

Conocer la vivencia de los pacientes españoles que sufren lumbalgia inespecífica subaguda y crónica, y su percepción sobre la intervención NRT.

Objetivos específicos

Métodos

Estudio fenomenológico (investigación cualitativa).

Se constituyeron grupos focales con 32 pacientes adultos, atendidos en el Sistema Nacional de Salud por lumbalgia subaguda o crónica a los que se les había realizado una intervención neurorreflejoterápica (NRT) a lo largo del año natural previo. Se constituyeron cinco grupos distintos, en función de la cronicidad de los pacientes (subagudos o crónicos), que hubieran o no sido intervenidos quirúrgicamente por su dolor lumbar antes de ser sometidos a intervención NRT, que hubieran mejorado o no tras la intervención NRT (de acuerdo a la evolución de la intensidad del dolor y el grado de incapacidad, medidos con instrumentos validados para su valoración), que percibieran o no la mejoría detectada por esos instrumentos, y que la intervención NRT realizada fuera o no la primera a la que se sometían en su vida.

Los pacientes invitados a participar en el estudio fueron seleccionados consecutivamente en función de su fecha de alta, por personal auxiliar que identificó el cumplimiento de los criterios de inclusión en cada grupo basándose en los mecanismos de vigilancia post-implantación de la tecnología.

Las entrevistas fueron realizadas por investigadores ajenos al ámbito asistencial en el que los pacientes fueron tratados, que sólo tuvieron contacto con los pacientes para la realización de este estudio, siguiendo el método propuesto por Colaizzi. Se aplicaron los criterios de calidad definidos por Leininger (credibilidad, posibilidad de confirmación–triangulación-, significado del contexto, patrones recurrentes, saturación y transferibilidad).

Publicados en Disability and Rehabilitation (Cano A, Gestoso M, Kovacs F, Hale C, Mufraggi N, Abraira V. The perceptions of people with low back pain treated in the Spanish National Health, and their experience while undergoing a new evidence based treatment. A focus group study. Disabil Rehabil 2014;36(20):1713-22), demuestran que:

• El impacto de la lumbalgia subaguda y crónica en los pacientes que participaron en el estudio es similar al reportado en estudios previos por pacientes anglosajones; la afección reduce drásticamente la calidad de vida y la autoestima de quien la padece, y es vivida como un estigma. Los pacientes sienten que se han convertido en una carga para los demás, y perciben que las personas de su entorno no son plenamente conscientes del dolor y limitaciones que padecen por lo que no entienden su situación, sino que los consideran como personas débiles o que se quejan constantemente o sin motivo.

• Los dos aspectos prioritarios para los pacientes son la mejoría del dolor y la capacidad de normalizar su actividad cotidiana. Además, quieren ser tratados con respecto y empatía por clínicos que no les juzguen y entiendan su situación y vivencia.

• Los pacientes crónicos, en los que han fracasado muchos tratamientos, usan intensamente el sistema sanitario (público y privado), y frecuentemente reciben recomendaciones contradictorias de los diferentes médicos a los que consultan, lo que les produce desconcierto y desconfianza. Las principales ventajas que atribuyen a la sanidad pública, son que dispone de mejores recursos tecnológicos y hay más personal. A la sanidad privada, que es más confortable y que los plazos de espera son menores, pero sospechan que en ese ámbito la práctica clínica puede estar influida por incentivos económicos.

• En los pacientes subagudos y crónicos, en los que ya han fracasado múltiples tratamientos, la perspectiva de ser derivados a uno más genera esperanza, pero también desconfianza, incredulidad y miedo a un nuevo fracaso.

• En contra de la sospecha sobre el negativismo de los pacientes con lumbalgia crónica, cuando realmente mejoran están encantados de decirlo y reasumir una vida plena y normal. Por lo tanto, cuando los pacientes niegan haber mejorado, los médicos deben creerles.

• Los pacientes están muy satisfechos con el trato recibido al realizárseles la intervención NRT, y consideran irrelevantes las molestias o efectos secundarios asociados con el procedimiento. Lo que más valoran quienes mejoran tras él, es la mejoría del dolor, el abandono de otros tratamientos y el hecho de retomar una vida normal y poder desempeñar sus actividades cotidianas, incluyendo las profesionales y sociales, lo que les da la sensación de haber recuperado el control de su vida.

• La mayoría de los pacientes que niega haber mejorado reconoce que su dolor ha mejorado tras el procedimiento, pero considera que en su caso esa mejoría no resulta verdaderamente relevante por haber sido demasiado poco intensa o duradera. Además, como la mayoría conoce a otros pacientes que sí han mejorado con él, no cuestionan la efectividad del procedimiento, sino que sienten que su caso es una excepción y afirman que desearían volver a ser tratados si estuviera indicado hacerlo.

• Los pacientes están muy satisfechos por el hecho de que la sanidad pública cubra la realización de la intervención NRT, pues consideran que un tratamiento tan efectivo podría no ser accesible a todos los que lo necesitan si se aplicara sólo en el ámbito privado.

• Los pacientes recomiendan: a) que el Sistema Nacional de Salud también tenga en cuenta el sufrimiento psicológico que causan las limitaciones debidas a la lumbalgia, b) que los médicos sean conscientes del impacto que la lumbalgia tiene en sus vidas, pues eso les permitiría estar más preparados para tratarles mejor c) que, vista la eficacia de la intervención NRT en la lumbalgia, se explore su efectividad en otras afecciones dolorosas.

Objetivos

Determinar la concordancia entre médicos de las distintas especialidades implicadas en el diagnóstico y tratamiento de las metástasis vertebrales, con respecto de:

Métodos

Se identificaron 90 pacientes que padecían metástasis vertebrales confirmadas por biopsia. De cada paciente se seleccionaron dos imágenes de resonancia magnética de su columna vertebral, y se preparó un resumen incluyendo su edad, antecedentes de cáncer, y signos y síntomas clínicos.

La información de cada paciente fue valorada separadamente por 83 médicos (23 radiólogos, 22 radioterapeutas oncológicos, 8 oncólogos médicos, 16 cirujanos ortopédicos y 14 neurocirujanos). Todos tenían un mínimo de 5 años de práctica clínica, y trabajaban en 61 Servicios hospitalarios de 44 hospitales situados en 14 Comunidades Autónomas (12 servicios de 6 clínicas privadas, y 48 de 38 hospitales del Sistema Nacional de Salud o entidades sin ánimo de lucro que trabajan para él).

Cada médico valoró cada caso dos veces, con un mínimo de 14 días de separación, sin conocer la valoración de sus colegas ni, en la segunda ronda, cómo él mismo había valorado el mismo caso en la primera. En cada ocasión valoró;

1. En qué segmento de la columna estaba localizada la metástasis vertebral (es decir, dónde debería aplicarse el tratamiento local –como radioterapia o cirugía- en caso de que estuviera indicado), y

2. La puntuación de cada caso de acuerdo con la “escala de Tomita” y con la “escala de Bauer”.

En la fase de análisis, la concordancia se analizó mediante el estadístico “kappa”, que calcula el grado de concordancia adicional al que pueda deberse al azar, y cuyo valor puede reflejar un grado de concordancia “casi perfecta” (cuando se sitúa entre 0,81 y 1,00), “sustancial” (0.61–0.80), “moderado” (0.41–0.60), “mediocre” (0.21–0.40), “pequeño” (0.00–0.20), o “pobre” (< 0.00). Se analizó por separado:

1. La concordancia intra-observador (es decir, la concordancia de las evaluaciones realizadas por el mismo evaluador en distintos momentos) e inter-observador (es decir, la concordancia de las evaluaciones de distintos evaluadores en un mismo momento), al determinar la localización de las metástasis vertebrales.

2. La concordancia intra e inter-observador al calcular la puntuación de cada caso usando la escala de Tomita y usando la escala de Bauer

3. La concordancia intra- e inter-observador para cada uno de esos parámetros, en función de la especialidad clínica, el grado de experiencia (≤ 7 años de práctica clínica, 7-13 y ≥14), y la complejidad de los hospitales en los que trabajaban los médicos (el Sistema Nacional de Salud clasifica la complejidad de cada hospital en 5 grados de complejidad creciente, los que participaron en este estudio eran de grados 2 a 5).

Publicados por la revista “Radiotherapy and Oncology” (Arana E, Kovacs FM, Royuela A, Pérez-Ramírez U, Zamora J, and the Spanish Back Pain Research Network Task Force for the improvement of interdisciplinary management of spinal metastasis. Agreement in the assessment of metastatic spine disease using scoring systems. Radiother Oncol 2015;115:135-140), reflejan que:

1. Para la localización de las metástasis vertebrales, la concordancia intra-observador fue “sustancial” en el caso de las localizadas en el sacro, y “casi perfecta” en los demás niveles (cervical, dorsal o lumbar). La concordancia inter-observador fue “casi perfecta” en el caso de las localizadas a nivel lumbar, y “sustancial” en los demás.

2. Para la puntuación de las escalas de Tomita y de Bauer, la concordancia intra-observador fue “casi perfecta”. La inter-observador fue “casi perfecta” cuando se usó la escala de Tomita, y “sustancial” cuando se usó la de Bauer.

3. Los resultados fueron muy similares entre las distintas especialidades, grados de experiencia y tipos de hospital.

Es de señalar que este estudio se realizó en condiciones tan parecidas como era posible a la práctica clínica rutinaria; no se estandarizó ningún criterio diagnóstico ni de clasificación, no se aplicó ninguna medida para mejorar el grado de concordancia, los evaluadores no tuvieron contacto con sus colegas (la mayoría no se conocía entre sí), y en caso de duda los evaluadores tuvieron que tomar su decisión basándose en su propio criterio clínico (tal y como sucedería en la práctica clínica habitual), sin poder recurrir a un patrón de referencia preestablecido.

Esos resultados reflejan que el grado de concordancia en la evaluación de la localización y estadiaje de las metástasis vertebrales, en la que se basa la definición del tratamiento más apropiado para cada caso, es alto y similar entre los distintos especialistas y tanto en hospitales relativamente pequeños y poco complejos, como en grandes hospitales altamente especializados.

Eso resulta tranquilizador para los pacientes, y aconseja generalizar el uso sistemático de las escalas de Tomita o de Bauer para evaluar la situación de los pacientes con metástasis vertebrales, acordar su tratamiento y asegurar una comunicación fluida, rápida y precisa entre los distintos especialistas implicados en su tratamiento.